ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) ve EULAR (European League Against Rheumatism) daha önce yayınladıkları Ankilozan Spondilit tedavi kılavuzu ve aksiyal spondiloartritte tümör nekrozis faktörü inhibitörlerinin (TNFi) kullanımı ile igili önerileri tek bir başlık altında Aksiyal Spondiloartritte yeni tedavi önerileri olarak güncellediler (Ann Rheum Dis. 2017;76(6):978-91).
Ankilozan spondilitin erken evresindeki hastaları da kapsayan ”aksiyal spondiloartrit” kavramı 2006 yılında ilk defa ortaya atıldıktan sonra bu yeni kavram için ASAS tarafından 2009 yılında yeni sınıflandırma kriterleri geliştirildi. Aksiyal spondiloartrit konsepti, hem röntgende sakroiliit görülen klasik ankilozan spondilit hastalarını, hem de röntgende sakroiliit görülmeyen ama manyetik rezonans incelemede sakroiliit görülen radyografik olmayan aksiyal spondiloartrit hastalarını kapsar. ASAS/EULAR grubu, aksiyel spondiloartritli hastalarda tedavi alanında yapılmış ve 2009 yılından sonra yayınlanmış araştırmaları gözden geçirerek hem radyografik olmayan aksiyal spondiloartrit hastaları ve hem de ankilozan spondilit hastaları için ortak yeni bir tedavi kılavuzu yayınladı. Bu yeni kılavuz 5 tane çatı prensibi ve 13 tedavi önerisinden oluşmuştur.
Önerilerin ilk 3 tanesinde, tedavi hedefi belirlenirken ve hastalar izlenirken ”kişiselleştirilmiş tıp” prensibine uygun bir yaklaşım benimsenmesinin önemi vurgulanmıştır. Verilecek tedavi hastanın bireysel özelliklerine, beklentilerine ve tercihlerine göre planlanmalıdır. Dördüncü öneri ilaç dışı tedaviler, hasta eğitimi ve egzersizle ilgilidir. Aksiyal spondiloartritli hastalara sigaranın hastalık ilerlemesi konusundaki olumsuz etkisi konusunda eğitim verilmeli, bu zararlı alışkanlığı terk etmesi sağlanmalı ve egzersiz konusunda tavsiyelerde bulunulmalıdır. Beşinci öneri hastalığın tedavisinde ilk kullanılması gereken ilaçların non-steroid antiinflamatuar ilaçlar (Endol, Voltaren, Naprosyn, Majezik vb) olduğunun altını çizmektedir. Bu tip ilaçlar hastaların önemli bir kısmında yeterli hastalık kontrolü sağlarlar. Hasta bu tip bir ilaca 2 hafta içinde yanıt vermezse, başka bir non-steroid antiinflamatuar ilaç kullanmalı, buna da 2 hafta içinde yanıt vermezse, bu ilaçlara dirençli kabul edilmelidir.
ASAS/EULAR’ın yeni kılavuzunda 6-8. tavsiyelerde diğer analjeziklerden ve kortizondan, ve konvansiyonel anti-romatizmal ilaçlardan bahsedilmektedir. Uygun hastalarda (periferik eklem veya eklem çevresinde enflamasyon) lokal kortizon enjeksiyonlarının yapılması önerilmekte, fakat kortizonun sistemik kullanımı önerilmemektedir. Şimdiye kadar yapılmış kontrollü çalışmalar sülfasalazin (salazopyrine) dahil konvansiyonel anti-romatizmal ilaçlardan hiçbirisinin aksiyal tutulum (boyun/sırt/bel ağrısı) üzerinde etkisi olmadığını göstermiştir. Bu nedenle ASAS/EULAR sulfasalazinin (salazopyrine) veya diğer hastalık modifiye edici ilaçların yalnızca omurga ağrısı olan aksiyel spondiloartritli hastalarda kullanımını tavsiye etmemekte; periferik artriti olan hastalarda biyolojik tedavilere geçmeden önce sulfasalazinin denenebileceğini söylemektedir.
Dokuzuncu öneri biyolojik ilaçların kullanımı hakkındadır. Bugün itibarıyla ankilozan spondilitte etkisi ispatlanmış iki tip biyolojik ilaç vardır. TNF inhibitörleri ve IL-17 (interlökin 17) inhbitörü, secukinumab. Daha önceki tedavilere yanıt vermeyen aksiyel spondiloartritli hastalarda şu durmlardan biri varsa biyolojik ilaçlar kullanılmalıdır: röntgen ile saptanan radyografik sakroiliit, MR ile saptanan akut sakroiliit veya CRP yüksekliği. Biyolojik ilaç kullanılacaksa öncelikle TNF inhibitörleri tercih edilmelidir. Çünkü elimizde TNF inhibitörlerinin etkililiği ve güvenliliği hakkında IL-17 inhbitörlerine göre daha çok daha fazla bilgi ve tecrübe vardır. Bu ilaçların etkililikleri arasında bir fark yoktur; ama yan etkileri arasında bazı farklar olabilir. Onuncu tedavi önerisinde TNF inhibitörleri ile hastalık aktivitesi kontrol altına alınan hastalarda zamanla ilaç dozunun veya uygulama sıklığının azaltılabileceği ama kesilmemesi gerektiğini söylemektedir.
Son 2 öneri ise bu hastalarda yapılabilecek cerrahi uygulamalar ile ilgilidir. Kalça eklem artriti ve yeterli medikal tedaviye rağmen ciddi ağrısı devam eden hastalarda yaştan bağımsız kalça protezi yapılabilir. Omurgada osteotomi ameliyatları ancak bu konudaki uzman cerrahlar tarafından özel merkezlerde ve çok ciddi problemleri olan hastalarda, mevcut riskler hastaya anlatıldıktan sonra uygulanmalıdır. Ayrıca ani ortaya çıkan şiddetli boyun ağrılarında omurga kırığı açısından hasta değerlendirilerek gerekli görülen durumlarda bir omurga cerrahına danışılmalıdır.
Comments